نویسنده: آبراهام نوسباوم         مترجم: مرجان بختیاری        ۳ خرداد ۱۴۰۴

آموزش پزشکی نباید به کابوس تبدیل شود!

تماشای سریال «خرس» می‌تواند به پزشکان کمک کند تا دریابند چگونه می‌توان آموزش پزشکی را تغییر داد تا بتوانیم فن خود را انتقال دهیم، بدون آن‌که سوءرفتارهایی را که می‌توانند مسیر شغلی افراد را تغییر دهند، منتقل کنیم.

---

این مطلب نوشته‌ای است از  آبراهام نوسباوم که در تاریخ ۹ آگوست ۲۰۲۴ با عنوان
Medical training doesn’t have to be a bear
در وب‌سایت  The Boston Globe منتشر شده است.

---

بسیاری از سرآشپزها سریال تلویزیونی «خرس» (The Bear) را بازنمایی دقیقی از فشارهای موجود در آشپزخانه‌های حرفه‌ای می‌دانند. این سریال همچنین می‌تواند به‌مثابه بازنمایی‌ای از محیط کار در بیمارستان نیز دیده شود، جایی که پزشکان آینده هم‌زمان با کسب مهارت‌های چشمگیر، متحمل سوءرفتارهایی می‌شوند که ممکن است مسیر شغلی آن‌ها را برای همیشه تغییر دهد.

برای کتاب جدیدم با عنوان «یادداشت‌های پیشرفت»، دو سال را صرف مشاهده هفت دانشجوی پزشکی در یک برنامه‌ی آموزشی آزمایشی کردم. وقتی آن‌ها بیماران را معاینه می‌کردند و از پزشکان در درمانگاه‌ها، اتاق‌های عمل و بخش‌های اورژانس می‌آموختند، شاهد تأثیرگذاری تجربیات مثبت بر آن‌ها بودم. سخنان محبت‌آمیز بیماران و اظهارات دلگرم‌کننده‌ی اساتید، آن‌ها را به سمت یک تخصص خاص جذب می‌کرد. همچنین دیدم دانشجویانی که به دلیل تجربه‌ی بدرفتاری، همان‌گونه که خودم نیز دو دهه پیش تجربه کرده بودم، از انتخاب برخی تخصص‌ها منصرف شدند.

هر سال، حدود ۲۸هزار دانشجوی پزشکی فارغ‌التحصیل در سراسر کشور توسط انجمن کالج‌های پزشکی آمریکا مورد نظرسنجی قرار می‌گیرند. حدود ۴۰ درصد از آن‌ها گزارش می‌دهند که در دوران دانشجویی مورد بدرفتاری شخصی قرار گرفته‌اند. با این حال، کمتر از ۲۵ درصد از آن‌ها این مسئله را به یکی از اعضای هیئت علمی یا مدیران گزارش داده‌اند؛ شاید به این دلیل که خود اعضای هیئت علمی و دستیاران تخصصی، بیش‌ترین احتمال را برای بدرفتاری با دانشجویان دارند. در یک مطالعه‌ی مرتبط، بیش از نیمی از دانشجویان فارغ‌التحصیل گفته‌اند رفتار اساتید و دستیاران بر انتخاب تخصص آن‌ها در فرآیند رزیدنتی تأثیری منفی داشته است.

سریال «خرس» این انتخاب‌ها را به شکلی دراماتیک به تصویر می‌کشد. این سریال در رستورانی در شیکاگو می‌گذرد که سرآشپز آن فردی سخت‌گیر و کمال‌گراست؛ غذاهای خارق‌العاده‌اش و همچنین خشم‌های انفجاری‌اش، همکاران را گاه جذب و گاه از او دور می‌کند. تماشای این سریال تنش‌آور است و بیننده را وامی‌دارد تا از خود بپرسد چرا آشپزی سطح بالا با اضطراب سطح بالا همراه است. به‌عنوان یک پزشک، این رستوران مرا به یاد بیمارستان می‌اندازد: کار گروهی، اما با سلسله‌مراتب؛ تلاش بسیار، اما کارهایی زودگذر؛ مهارت بالا، اما در قالب فعالیتی انسانیِ اساسی.

این سریال همچنین بازتابی از گفتگوهای نسلی در دنیای پزشکی است: شخصیت اصلی، کارمی، رستوران را از برادر بزرگ‌ترش، مایکی، به ارث برده؛ مایکی خودکشی کرده است. مایکی شبیه پزشکان تراژیک نسل ایکس است که هرگز دوره‌ی رزیدنتی را به پایان نرساندند و در نهایت در مطب خانوادگی به‌عنوان پزشک عمومی مشغول شدند. این کار به قیمت جانش تمام شد، اما ساختمانی، شعاری و فهرستی از موسیقی‌های اتاق عمل را برای برادر کوچکش به‌جا گذاشت؛ برادری که رؤیاها و ضعف‌های او را تحقق بخشید.

از زمان همه‌گیری کووید–۱۹، این تغییرات نسلی در پزشکی شروع به ایجاد شکاف در این حرفه کرده‌اند. در حالی‌که شمار مدارس پزشکی رو به افزایش است [از سال ۲۰۱۴ تاکنون، ۱۵ مدرسه‌ی پزشکی آلوپاتیک و ۱۳ مدرسه‌ی پزشکی استئوپاتیک جدید تأسیس شده‌اند] اما این مدارس برای یافتن پزشکانی از میان ۱ میلیون پزشک فعال آمریکا که مایل به تدریس باشند، با مشکل روبه‌رو هستند. پزشکان در حال فاصله گرفتن از آموزش پزشکی‌اند، چرا که بیش از حد خسته، بیش از حد مشغول یا در برابر نسل جدید دانشجویان گیج و سردرگم شده‌اند. دانشجویان پزشکی همچنان ثبت‌نام می‌کنند، اما اکنون پرسش‌هایی وجودی درباره‌ی دلیل پرهزینه، زمان‌بر و غیرانسانی بودن آموزش پزشکی مطرح می‌کنند.

این تفاوت‌های نسلی چنان بارز شده‌اند که مجله‌ی معتبر The New England Journal of Medicine پادکستی را به این شکاف اختصاص داده است. میزبان این پادکست، لیزا روزنبام، متخصص قلب در مرکز پزشکی بث ایزرائیل دیکونس در بوستون، با پزشکانی از نسل‌ها و مراحل مختلف حرفه‌ای گفت‌وگو می‌کند. روزنبام بررسی می‌کند که چرا کارآموزان پزشکی احساس می‌کنند در حال تخریب شدن هستند نه ساخته شدن، چگونه فرسودگی شغلی فراگیر در برابر تلاش‌ها برای بهبود سلامت روان مقاومت می‌کند، چگونه بدهی تحصیلی تصمیم‌گیری‌ها را تحت تأثیر قرار می‌دهد، چرا اعضای هیئت علمی نمی‌توانند بازخورد صادقانه به کارآموزان بدهند، و چگونه علاقه به فداکاری در میان پزشکان کاهش یافته است. به گفته‌ی روزنبام، این موارد مجموعاً یک انقلاب خاموش در آموزش پزشکی را رقم زده‌اند.

برای بسیاری از دوستانم در حرفه‌ی پزشکی، پرصداترین بخش این انقلاب، اشک‌هاست. پزشکانی را می‌شناسم که شنیدن پادکست روزنبام را نوعی درمان توصیف می‌کنند. آن را در مسیر بازگشت از بیمارستان گوش می‌دهند، در حالی‌که سر چهارراه‌ها اشک می‌ریزند و به تعارض نسلی خود با کارآموزانشان فکر می‌کنند. وقتی به خانه می‌رسند، قسمت‌هایی از آن را برای سایر پزشکان می‌فرستند. برای پزشکان دانشگاهی، این پادکست تجربه‌هایشان را تأیید می‌کند، همان‌گونه که «خرس» برای سرآشپزها چنین می‌کند.

تصور این‌که کارمی، شخصیت اصلی سریال «خرس»، پادکستی را برای کسی بفرستد دشوار است. او به‌قدری غرق در کار است که به‌ندرت تلفنش را پاسخ می‌دهد. کارمی می‌تواند جذاب باشد، اما اغلب مضطرب است؛ مانند پزشکی از نسل هزاره که همه‌ی مدارک لازم را به‌دست آورده و فراتر از رؤیاهای خانواده‌اش پیش رفته، اما نمی‌تواند از خود بگریزد. او مظهر تمام فرسودگی شغلی و آسیب اخلاقی موجود در حرفه‌ی پزشکی است، اما در عین حال نشان‌دهنده‌ی این واقعیت نیز هست که چگونه پزشکی به کارآموزانش خیانت کرده است.

گمان می‌کنم پزشکی که مسیر حرفه‌ای مرا تغییر داد نیز تجسمی از همین وضعیت بود.

وقتی در سال سوم دانشکده‌ی پزشکی بودم، قرار شد با او کار کنم. او در آن زمان دستیار ارشد بخش بود. تمام پزشکان ارشد او را با نمرات آزمون‌هایش توصیف می‌کردند؛ «او بالاترین نمره‌ها را در کشور دارد!» و همه‌ی پرستاران با رفتارهایش؛ «او بدترین رفتار را در بیمارستان دارد!» این جراحِ با نمرات بالا و رفتارهای پایین با لباس‌های اتاق عمل که یک سایز برایش کوچک بودند، راه می‌رفت تا عضلاتش را به نمایش بگذارد، از پشت به پرستاران نزدیک می‌شد تا ماساژ ناخواسته‌ای بدهد و بر سر دانشجویان پزشکی فریاد می‌کشید؛ معمولاً در پایان نسخه‌ای بی‌رحمانه از روش سقراطی که در آموزش پزشکی به نام «پیمپینگ» شناخته می‌شود.

در اتاق عمل برای بیماری با فئوکروموسیتوما، یعنی توموری در غده‌ی فوق‌کلیوی، با او همراه شدم. به من نشان داد چگونه تیغ جراحی و رترکتور را در بدن حرکت دهم تا بتوانیم تومور را که بر بالای غده قرار داشت ببینیم. سعی کردم حرکاتش را تقلید کنم. گفت حرکات خودش «کتابی» است و حرکات من «جعلی». ارزیابی‌اش را خیلی زود اعلام کرد: «تو هیچ‌وقت جراح نخواهی شد.»

ساکت ماندم [کاری که برایم سخت بود] اما فکری ناگهانی به ذهنم رسید: اگر معنایش این باشد که هرگز شبیه او نخواهم شد، برایم کاملاً قابل‌قبول است.

پرسید: «چه‌جور دکتری می‌خواهی بشوی؟»

گفتم: «به جراحی فکر می‌کردم، ولی حالا شاید روان‌پزشکی.»

گفت: «پس باید آنزیم‌های تجزیه‌کننده‌ی کاتکول‌آمین‌ها را بدانی.»

زیر لب گفتم: «قبلاً بلد بودم.»

دستور داد: «به ترتیب برایم بگو.»

در اولین مورد تپق زدم. سر کند تیغ جراحی‌اش را از بدن بیمار بیرون آورد و به دستکش‌های من کوبید. جا خوردم اما رترکتور را نگه داشتم. دوباره پرسید، دوباره تپق زدم، و او دوباره ضربه زد. شروع به گفتن آنزیم‌ها کردم، به هر ترتیبی که به ذهنم می‌آمدند. «آلدهید دهیدروژناز.» تق! «مونوآمین اکسیداز.» تق! «آلدوز ردوکتاز.» تق! «آلدهید دهیدروژناز.» تق! «آلدهید ردوکتاز.» تق!

تا پایان آن عمل، فئوکروموسیتومای بیمار برداشته شده بود، بند انگشتانم درون دستکش‌ها خون‌ریزی کرده بود، و رؤیای جراح شدن از سرم پریده بود.

پس از آن، از جراح ارشد پرسیدم آیا این رفتار عادی است. سر تکان داد و دور شد. روز بعد برگشت و در حین عمل پروستات‌برداری به من نزدیک شد و گفت از اتاق عمل بیرون بروم. قرار بود با یکی از استادان بازنشسته ناهار بخورم. او مرا با ماشین از محوطه‌ی دانشگاه بیرون برد و به رستوران محبوبش رساند. آن‌جا به من گفت که خودش هم ابتدا به روان‌پزشکی فکر کرده بود.

پرسیدم: «چه چیزی تغییر کرد؟»

گفت: «از خواندن درباره‌ی روان‌پزشکی لذت می‌بردم، اما ترجیح می‌دادم وقتم را با جراحان بگذرانم.» به جلو خم شد و ادامه داد: «شاید تو ترجیح بدهی با روان‌پزشکان وقت بگذرانی.»

پیام را دریافت کردم. باقی‌مانده‌ی رؤیاهایم درباره‌ی جراح شدن نیز کنار رفت.

وقتی با دانشجویان پزشکی امروزی روبه‌رو می‌شوم، به این فکر می‌کنم که چگونه آن جراح ارشد، آن دستیار ارشد و خودِ منِ دانشجو، همه در آن لحظه شکست خوردیم. رفتار دستیار ارشد، سوءاستفاده‌گرانه بود، عضو هیئت علمی آن را تسهیل کرد، و نتیجه‌اش تغییر مسیر رؤیای دانشجو شد. ما همگی این شکست را وارد حرفه کردیم.

در آموزش پزشکی کارهای زیادی انجام شده، اما هنوز کافی نیست. اخیراً یکی از دانشجویان زن پزشکی تجربه‌اش را این‌گونه توصیف کرد: «هنوز هم این محیط مثل اینه که: «بابام منو زده، پس منم بچه‌هامو می‌زنم.»

حرفش بار دیگر مرا به یاد سریال «خرس» انداخت. چقدر استعداد زیر دست قلدرهای باهوش اما بی‌رحمی تلف می‌شود که همان رفتارهای آموخته‌شده از نسل قبل را تکرار می‌کنند؟ ما نمی‌خواهیم نسل بعدی پزشکان، رؤیاهایشان را بر اساس بدترین روزهایشان انتخاب کنند. این مسئله برای همه‌ی ما حیاتی است، چون مجموعه‌ی رؤیاهای دانشجویان پزشکی، نوع خدمات درمانی‌ای را تعیین می‌کند که جامعه‌مان ارائه خواهد کرد.

تماشای «خرس» می‌تواند به پزشکان کمک کند تا راه‌هایی برای تغییر آموزش پزشکی پیدا کنند؛ تا بتوانیم دانشِ خود را بدون انتقال آسیب‌هایی که رؤیاها را تغییر می‌دهند منتقل کنیم، و ساختارهای آموزشی‌ای بنا کنیم که به پزشکان آینده امکان دهد بهتر به بیمارانشان خدمت کنند.

---

درباره نویسنده:
دکتر آبراهام نوسبام؛ روان‌پزشک، مدیر ارشد آموزش در مرکز درمانی دنور، و نویسنده‌ی کتاب «یادداشت‌های پیشرفت: یک سال در آینده‌ی پزشکی» است.

پی‌نوشت:
این مقاله نخستین‌بار در STAT منتشر شد، رسانه‌ای متعلق به گروه رسانه‌ای بوستون گلوب که در زمینه‌ی سلامت، پزشکی و کشفیات علمی گزارش تهیه می‌کند.